深化医防融合筑牢慢病防线

为破解慢性病管理“医防脱节、管理精细化不足”等难题，天山区卫健委以解放南路社区卫生服务中心为试点，创新构建“网格化管理+家庭医生签约+分级分类干预”的慢性病医防融合工作体系，将以户为单位的健康管理贯穿慢性病防治全流程，实现从预防、诊疗到康复的闭环服务，有效提升了慢性病管理质量与居民健康获得感。

一、典型经验做法

（一）健全组织机制，夯实工作基础

一是成立由区卫健委主要领导任组长的医防融合工作领导小组，各基层医疗机构同步组建工作小组，细化岗位职责，构建“区级统筹、机构落实、团队执行”的三级责任体系。二是依托街道社区行政区划，将试点区域合理划分为多个网格，每个网格覆盖适量家庭。同步组建多支家庭医生团队，每队负责若干网格，形成“一格一队、责任到人”的服务格局，为慢性病精细化管理提供组织保障。三是制定绩效考核细则，将慢性病规范管理率等核心指标与单位绩效、个人薪酬挂钩，通过表彰激励与约谈督促，激发队伍内生动力。

（二）深化融合举措，构建全周期慢病管理体系

试点机构全面开展以户为单位的健康信息排查，建立“一户一档、一人一策”电子健康档案。积极推行“线上+线下+上门”三维签约模式，聚焦多类重点人群，实现重点人群签约率稳步提升，签约同时开展健康评估与早期干预。创新实施“绿、黄、橙、红”四色分级管理，针对不同人群开展差异化服务：对健康人群（绿）每年提供1次体检与健康讲座；对高危人群（黄）每半年开展1次风险评估，每月监测血压、血糖等指标；对慢性病患者（橙）每季度面访，强化用药与自我管理指导；对复杂病例（红）每月组织多学科会诊，每两周上门随访。同时，搭建医联体协作平台，邀请上级专家定期下沉指导，开通转诊绿色通道，形成“筛查-干预-转诊-康复”的全周期服务闭环。

（三）创新宣传引导，营造全民健康氛围

 试点机构构建“线上+线下”立体宣传网络，线上定期推送科普内容，阅读量逐步增长；线下组织健康讲座与义诊活动，覆盖人群持续扩大，设立固定检测点并结合健康主题日开展专题宣传，居民慢病防控意识和自我管理能力显著提升。

二、可借鉴推广的做法

（一）构建“网格+家医团队”融合管理机制，推动服务精准落地

依托社区行政区划将服务区域划分为若干网格，每个网格配备由全科医生、公卫人员、护理人员组成的家庭医生团队，形成“一格一队、责任到人”的服务格局，实现慢性病管理对象精准、责任清晰、服务下沉。

（二）实施“四色分级”动态干预策略，完善全周期服务闭环

根据居民健康状况划分为“绿、黄、橙、红”四类人群，实施差异化干预措施，涵盖健康促进、风险监测、患者管理和复杂病例多学科协同。结合医联体协作机制与双向转诊通道，构建“筛查—干预—转诊—康复—管理”的全周期服务闭环，提升管理效率与服务连续性。

（三）推行“三维签约+数据赋能”服务模式，夯实基层健康根基

 采用“线上+线下+上门”三维签约方式，重点覆盖高血压、糖尿病、老年人等九类人群，推动应签尽签。同步完善以户为单位的电子健康档案系统，实现“一户一档、一人一策”，强化数据动态更新，支撑早期识别、精准干预与全程管理。

（四）建立“考评—分析—整改—提升”管理闭环，促进系统能力整体跃升

实行“周推进、月督导、季考核”工作机制，定期开展考评结果分析并建立问题整改台账，通过经验交流、弱项剖析、约谈提醒等多种方式，推动落后机构整改提升，形成持续改进、良性循环的管理生态。

三、工作成效与下一步计划

通过系统推进医防融合实践，试点机构慢性病管理规范化水平与服务能力显著提升，电子健康档案实现规范管理与有效应用，基层医疗机构门诊量、住院量同比大幅增长，居民健康获得感和满意度持续增强。

下一步，天山区卫健委将在全区推广试点经验：完善区域健康信息平台，强化数据共享与业务协同；扩大个性化服务覆盖面；加强基层人才队伍建设，开展常态化培训与交流，持续提升家庭医生团队专业能力，筑牢基层慢性病防治防线。

（乌鲁木齐市卫生健康委供稿）

多维创新打造边疆基层健康治理新模式

在边疆地区深化医防融合改革，是破解地域广阔、资源分散、服务半径大等难题的关键路径。新源县以“多维创新”为抓手，通过组织、队伍、服务、形式、机制五大维度协同发力，构建起覆盖县乡村、贯通医与防的健康治理体系，实现从“被动治病”向“主动健康”的转型，为边疆健康事业发展提供了可复制的实践经验。

一、组织创新：建强公共卫生委员会，织密统筹协同“一张网”

打破部门壁垒、实现“一盘棋”推进，是边疆医防融合的组织基础。新源县高规格组建县委卫生健康工作委员会，由县委书记任书记、县长任副书记，整合卫健、医保、市监等部门核心力量，将健康治理纳入全县重点任务清单和乡镇、部门绩效考核，形成“党政主导、部门联动”的高位推动格局。

在此基础上，实现县、乡两级公共卫生委员会全覆盖，创新推行“1+N”专兼职人员配置模式：以专职卫健人员为核心，吸纳村医、退休医护、网格员、志愿者等力量，构建起扎根基层的健康服务队伍。依托委员会建立常态化培训机制，全年组织健康义诊、讲座360场，覆盖2.1万人次，完成全民健康体检20万人次，推动慢性病、地方病发病率“双下降”，真正将公共卫生服务延伸至边疆治理的“神经末梢”。

二、队伍创新：优化家医团队配置，激活基层服务“主力军”

针对边疆基层医疗人才“引育用留”难题，新源县推动家庭医生团队从“有”向“优”升级，构建“县级专科医生-乡镇全科医生-村医+网格员”的三级家医签约服务团队，开展“签约有感”行动。团队不仅承担日常诊疗，更聚焦健康管理，通过“诊前评估-诊中干预-诊后随访”全流程服务，实现医疗与公卫的深度融合。建立“下沉带教+上浮进修+专项培训”三维成长体系，县级专家定期下沉基层开展病例教学，基层医生到上级医院跟班学习，同时依托“新疆慢病医防融合培训试点项目”，组织568人次参与专题培训，32名骨干在医院、疾控、卫健部门轮岗，推动医务人员从“治疗者”向“健康管理师”转型。2025年，常住人口家医签约覆盖率较上年增长2.66%，重点人群签约服务更精准、更贴心。

三、服务创新：推行慢病一体化管理，筑牢全程防控“防护墙”

作为国家第三批慢病管理中心建设试点单位，新源县以慢病管理为突破口，创新推行“县乡联动、医防闭环”的一体化服务模式。在县级层面，总医院设立“慢病综合门诊”，依托智慧健康平台实现县乡信息互联互通；在乡镇层面，将原有门诊升级为“医防融合一体化服务中心”，制定标准化运行指南，把全民健康体检、公共卫生服务与日常诊疗紧密结合，形成“体检发现问题-门诊干预治疗-团队随访管理”的闭环流程。针对边疆群众多样化需求，推出“点单式”个性化服务包，群众仅需自费少量金额，即可选择“中医康复包”“产后康复包”等特色服务，让慢病管理从“大锅饭”变为“定制餐”。目前，全县慢病规范管理率达94.3%，高血压控制率达82.5%，远超边疆地区平均水平，真正实现“慢病防治在基层、健康守护在身边”。

四、形式创新：打造“行走医院”品牌，打通服务群众“最后一公里”

结合边疆牧区“车辆到不了、群众看病难”的实际，新源县将“行走医院”理念本土化、特色化，创新打造“马背上的医疗队”服务品牌。组建16支专业队伍，配备全科医生助诊包，定期深入那拉提草原、吐尔根乡等偏远牧区巡诊，提供常见病诊疗、慢病随访、疫苗接种等服务，填补了牧区医疗服务空白。同时，搭建“健康180平急结合”数字调度平台，在县人民医院120指挥中心增设“健康180服务中心”，牧民通过小程序“一键呼叫”，即可就近调度村医或“马背医疗队”上门服务，形成“呼叫-响应-服务-记录”的全流程数字闭环。截至目前，“马背上的医疗队”已覆盖万余名牧民，开展远程会诊556例，获评全国“行走的医院”创新示范基地，让健康服务真正“追随”牧民脚步。

五、机制创新：健全多元激励体系，注入持续发展“动力源”

健全的激励机制是边疆医防融合长效运行的核心保障。新源县从薪酬、考核、人才三方面发力，构建“待遇有保障、成长有通道、干事有动力”的激励体系。在薪酬分配上，落实“两个允许”政策，将体检、公卫、医保资金结余形成资金池，2024年发放奖励性绩效120.62万元，乡镇医务人员平均薪酬达县级医院的81%；对长期下沉基层的人员，实行“每年2万元补助+总医院绩效+基层绩效”三重保障。在考核管理上，制定《家庭医生签约服务绩效考核实施方案》，以公卫、医保、个人三方资金构建分配闭环，实行“半年预发+年度清算”，2025年上半年已提取23.6万元用于家医团队绩效发放；对医共体总院负责人实施年薪制，薪酬与运营绩效、健康指标直接挂钩。在人才激励上，为副高级以上引进人才发放10万元补助，解决住房问题；连续2年推行院领导班子竞聘上岗，提拔年轻骨干16名，乡村医生持证率提升至45%，全方位激发了边疆医疗队伍的内生动力。

新源县以医防融合为核心的多维创新实践，破解了边疆基层健康治理的现实难题，更以体系重构、服务重塑、机制创新的系统性变革，为边疆地区从“以疾病治疗为中心”向“以人民健康为中心”的转型提供了生动范例。这一系列探索，是对新时代卫生与健康工作方针的边疆实践，更是筑牢边疆人民健康防线、夯实长治久安根基的深远布局。未来，新源县将持续深化改革，以更精准的举措、更系统的思维、更温暖的服务，让健康之光照亮新源大地，为构建新时代边疆地区整合型健康服务体系、书写全民健康的中国答卷贡献“新源智慧”与“卫健力量”。

（伊犁州卫生健康委供稿）

创新医防融合共筑健康中国

一、区域特征与健康问题

西宁路街道社区卫生服务中心（以下简称中心）作为独山子区基层医疗机构，下辖第十社区和第十三社区两个社区卫生服务站，服务范围覆盖7个居民区，为辖区居民提供基本医疗、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。面对辖区人口老龄化逐年加重的现状，中心在慢性病综合防治方面面临以下挑战：一是老年人口占比高且高龄化特征显著，辖区65岁及以上老年人口占常住人口比例已超8%，不仅数量持续增长，高龄群体规模也不断扩大；二是慢性病发病形势日趋严峻，受人口老龄化进程加快、居民生活方式转变及环境因素等多重影响，辖区慢性病发病率呈逐年上升趋势，已成为制约居民健康质量提升的主要因素。

二、主要举措与创新点

（一）建立数字化慢性病健康管理一体化门诊

强化硬件支撑，筑牢诊疗基础。加大投入，花费近25万元购置健康体检一体机、眼底照相机、肺功能仪、周围神经病变筛查仪等专业设备。患者经导诊台信息化系统识别身份后，系统自动关联其基础信息与病史，导诊人员按需引导至对应设备检查（如糖尿病患者优先检测血糖、眼底及神经功能），设备数据实时同步至慢病一体化系统，为医生精准诊断提供数据支撑。

完善功能区域布局，优化服务流程。改造门诊区域，完善功能布局，将全科服务划分为诊前、诊中、诊后三环节。建立慢性病全周期健康管理模式，实现路径化管理。

深化数智赋能，提高服务效能。利用物联网+智慧医疗系统，将上述各种检查、诊疗设备互联互通，并对智慧医疗系统（人工智能慢病一体化管理系统）进行软件升级，实现数据的自动收集、分析和处理，为医生提供决策支持，为慢性病患者提供智能、高效、全面和个性化的健康管理服务。

（二）强化“患者自我管理”能力建设

“传统导引术+慢病管理”，双向赋能健康习惯养成。在慢病管理与医防融合工作推进中，西宁路街道社区卫生服务中心创新载体，将传承千年的中医导引术“八段锦”引入患者自我管理能力建设，以“传统养生+科学健身”的模式，助力居民养成健康习惯，实现慢性病预防与康复的双向赋能。这种将传统养生文化与慢病管理结合的模式，不仅让居民在轻松愉悦的氛围中掌握了科学健身方法，更让健康习惯如春雨润物般融入日常生活，从源头降低慢性病发病风险，进一步夯实了“预防－康复－管理”一体化的医防融合工作基础。

“小积分”兑换“大健康”，激发居民健康管理主动性。中心拟打造“健康超市”，推行健康积分管理。居民配合完成全人群签约、慢病患者一年四次随访、老年人中医管理及体质辨识等公卫工作可获积分，用积分兑换礼品。通过该机制，推动居民成为“健康第一责任人”，实现居民健康素养提升与社区公卫服务优化的双向促进。

品牌塑造工程，趣味科普拉近健康距离。中心推进品牌塑造，打造特色“卡通科普形象”IP，通过文字、视频形式，针对居民关心的健康知识点与热点问题，提供权威、趣味、易懂的科普解答；同时动员医务人员拍摄系列科普短视频，定期在公众号更新，拉近与居民距离，强化科普宣传效果。

（三）跨区域协作强化慢病医防融合实效

中心借助跨区域医疗协作契机，与上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心建立深度帮扶关系，以“优质资源下沉+技术能力提升”为核心，将上海先进的慢病防治经验、诊疗技术与独山子区居民健康需求精准对接，既为辖区慢性病患者带来“家门口”的优质医疗服务，也为中心夯实医防融合基础注入强劲动力。此次协作并非优质资源的“单向输送”，更实现了两地慢病防治经验的“双向融合”。

中心将以慢性病患者的需求为导向，持续深化医防融合改革，完善服务体系，整合医疗资源，提升基层服务能力，同时加强信息化建设、扩大健康教育覆盖面、增强居民自我管理能力，推动卫生健康事业高质量发展。

（克拉玛依市卫生健康委供稿）

筑牢基层慢性病管理网 绘就医防融合新画卷

  ——拜城县基层慢性病管理与医防融合创新实践

近年来，拜城县以系统思维统筹改革路径，以数字技术重塑服务模式，通过“体系、防控、服务、资源、人才”五大融合，构建起以慢病管理为突破口的医防融合新体系。

一、组织体系创新，构建“三级联动”新格局

围绕构建整合型医疗卫生服务体系，拜城县从顶层设计入手，着力打通条块壁垒，构建起统一高效的指挥与执行网络。一是高位推动一盘棋。成立由政府分管领导任组长，卫健、人社、财政、医保等12个部门为成员单位的医防融合领导小组，县、乡两级医疗卫生机构成立医防融合工作委员会，创新聘任17名疾控骨干深度参与，实现县、乡、村三级规划同图、目标同向。二是援疆赋能强支撑。在各医疗机构设立公共卫生科基础上，借助援疆力量，与温州市疾控中心成立互通协调领导小组，设立专家工作站、人才培训基地。温州在派驻一名援疆副主任的基础上，又选派6名中高级职称疾控柔性援疆专家到拜指导，共同谋划、推进医防融合工作。三是筑牢网底全覆盖。建成“县级支撑—乡级纽带—村级网底”三级协同、医防融合一体化服务网络，17家县乡机构设立健康管理中心，150家村卫生室建成健康促进驿站，实现县域内医疗公卫“管理一张网、质控一把尺、调度一盘棋”。

二、防控模式创新，打造“闭环管理”新路径

为提升公共卫生应急与慢性病防控的精准性与协同性，拜城县将智慧化研判与协同化处置置于核心位置。一是研判会商解难题。建立疾控、公立医院、民营机构常态化会商机制，第一时间通报不明原因传染病及突发公共卫生事件，按月按需共商对策，提升决策科学性、问题解决力与运行流畅度。二是协同处置补短板。强化与教育、农业农村等部门协作，压实主体责任与行业监管责任，构建优势互补、资源共享、信息互通的全流程闭环管理体系。三是深化监督提质效。首创《医疗机构疾控监督员日常帮扶指南》，实现“监督员、公卫专员、联络员”三员派驻医疗机构全覆盖。开展传染病防治专项执法检查160余次，整改销号问题300余条，筑牢防控底线。

三、服务模式创新，开启“数智普惠”新生态

以信息化建设为引擎，拜城县推动数据共享与业务协同，让居民享受到更智能、更便捷、更连续的健康服务。一是数据共享治未病。打通医疗机构信息系统与传染病监测系统壁垒，动态共享诊疗、检验、健康档案等信息。构建跨部门跨机构数据共享调度与智慧化多点触发预警机制，精准研判风险，传染病响应时间压减至2.1小时，有力推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。二是互联互通优管理。建成“县域医共体一体化管理平台”，实现县乡村三级信息互联互通。创新“乡镇检查转诊、县级诊断治疗、村级随访管理”的四类慢病规范化管理模式，“四病”过早死亡率显著下降2.69%。三是智能接种保安全。推行“一苗一剂次一告知一签核”模式，配备15套智能签核系统，升级数字化预防接种门诊，实现预检、登记、接种、留观全流程智能化，疫苗保护率提升至91.13%，开启免疫预防新篇章。

四、资源配置创新，实现“健康服务”新直达

为了让优质医疗资源有效下沉、精准惠及基层群众，拜城县在服务可及性与能力提升上双向发力。一是慢病服务更可及。建立“数说医改”“数说公卫”指标监测体系，实现乡镇分院慢病“一站式”门诊全覆盖，设立“总院便民药柜”，药品目录扩增至348种。创新“分院摸排需求、总院配送管理、下沉医师处方”模式，有效破解基层群众用药难题。二是能力双升强网底。建立总院“以科包院+巡回医疗+名医工作室”1+X帮扶机制，30名主治以上医师长期派驻乡（镇）卫生院，8组31名骨干团队定期巡回诊疗，明确了118个基层首诊病种的临床诊疗路径，推进10类重点疾病、慢性病双向转诊制度，显著提升慢病检出率与管理精准度。三是科普创新入民心。融合运用信息推送、视频宣教、科普直播、“一病多方”等群众喜闻乐见形式，将优质健康服务送到身边。目前累计覆盖健康信息3万余人次，开展直播15期，开具健康、疫苗、运动等处方1.2万余份。

五、人才培养创新，激活“医防互济”新动能

人才是医防融合最核心的要素，拜城县通过创新培育与流动机制，着力打造一支懂预防、精临床的复合型人才队伍。一是交叉培训提能力。建立医院和公共卫生机构交叉培训制度，开展了以流行病学调查、传染病诊治、实验室检测等为主要内容的专业培训，推动医疗机构、疾控机构人员能力双提升，累计开展培训16场次，培训324人。二是双向流动促融合。创新“人员双聘、双流动”机制，17名疾控人员在医疗机构任职，9名医疗机构人员到疾控跟班培训，实现预防医学与临床医学人才融合互补，提升公共卫生防治水平。三是外引内培增动能。选派58名医疗、公卫人才赴疆内、疆外跟班学习，邀请28名上级医疗卫生机构、援疆省市医疗、公卫专家到现场指导，推动专业技术人员服务能力双提升，打造带不走的专业队伍。

经过系统性、一体化的改革实践，推动医疗“治已病”与公卫“防未病”深度融合，拜城县医防融合结出丰硕成果，居民健康水平与服务体系效能实现双提升。慢病规范管理率提升超2%，人均期望寿命增1.5岁，上转降40%，下转升27.5%，实现医疗资源、医保、费用“三下降”；防控网络筑牢，传染病发病率降7.16%，包虫病骤降66.66%，丙肝规范治疗率95.4%。               

                                 （阿克苏地区卫生健康委供稿）