筑牢健康“第一道防线” 绘就签约服务“新图景”

喀什地区紧紧围绕“健康中国”战略部署，紧密贴合群众医疗健康服务需求，将家庭医生签约服务作为深化医改、筑牢基层卫生网底的重要抓手，逐步深化未病能防、有病能诊、小病能治、大病能转、慢病能管理的就医新格局，取得了显著成效。

 一、坚持政府主导，构建高效协同工作机制

一是加强高位统筹部署。地委、行署高度重视，将家庭医生签约服务纳入年度重点民生项目，建立由行署牵头，医保、财政、人社、民政等多部门协同的联动机制。定期召开专题会议，研究破解难点堵点问题。二是健全制度保障。联合多部门印发《关于强化“六个拓展”扎实推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》，结合实际调整《喀什地区家庭医生签约服务绩效考核细则》，从优化签约服务模式、提高签约服务能力、健全激励保障机制等方面完善了制度设计，将签约服务纳入基层卫生工作重点考核指标。三是压实三级责任。构建“地区统筹协调、县级狠抓落实、基层精准服务”的三级责任链条，严格落实“月调度、季评估、年考核”工作机制，家庭医生签约服务质效不断提升。截至2026年3月，喀什地区常住人口签约覆盖率达92.97%，重点人群签约覆盖率达100%。65岁以上老年人个性化签约率占比4.43%，2型糖尿病患者个性化签约率占比6.01%，高血压患者个性化签约率占比5.51%。

二、聚焦能力提升，不断深化签约服务内涵

一是优化团队配置。全面推行“1+1+N”团队模式，整合县级专家、下沉医师、基层骨干和乡村医生力量。2026年，全地区共组建团队2861支，参与人员14865人。通过大学生村医专项招录计划补充590人，队伍结构持续优化，服务网络实现城乡全覆盖。二是同步服务管理。实行年度签约制，建立“早签约、早服务、早管理”机制，确保第一季度全部签约完毕，细化慢病分级分类标准，为签约居民提供精准诊疗支持和优先转诊服务。2026年，签约履约率保持在90%以上，群众满意度达80%以上。三是强化培训赋能。组织县级及以上医院566名技术骨干长期派驻基层，设立名医工作室189个，通过“师带徒”培养签约医生368名；投入援疆资金545.6万元，开展4轮覆盖6100余人次的能力提升培训；通过“县乡联动”人才培养机制，累计培训骨干1.5万余人次，有效提升了签约团队专业素养。

三、创新举措发力，提升签约服务质效水平

一是激发服务动力。建立与服务质量、居民满意度、签约履约率挂钩的绩效考核体系，将不低于签约服务费的70%直接发放至个人，通过推行有偿服务包、完善薪酬补偿机制，基本公共卫生服务包、基本医疗服务包和个性化签约年均向6000余名签约医生发放激励经费7000余万元，非在编村医月均收入达3000-7000元，队伍积极性显著提升。二是深度信息化融合赋能。大力推行“线上+线下”融合服务模式，打通医保结算系统与基层HIS系统数据接口，实现签约服务、健康管理、医保支付等信息互联互通、精准共享，让签约居民享受更加便捷高效的医疗服务。三是强化医防融合。创新实施慢病“三色分级”精准管理，依托全民健康体检结果，对两慢病患者，根据危险程度按照“红黄绿”三色进行分类随访管理：对“绿色”标识患者，由家庭医生签约服务团队中的乡村医生每3个月随访一次；对“黄色”标识患者，由乡镇（社区）医院参与签约服务团队的家庭医生，每个月随访一次；对“红色”标识患者，由参与签约服务团队的县级专科医生每半月随访一次，提供健康指导、用药咨询等服务。截至2026年3月初，全地区高血压患者基层规范管理服务率提升至95.75%、2型糖尿病患者基层规范管理服务率提升至94.68%。

下一步，喀什地区将持续在优化机制、创新模式、提升能力上下功夫，推动家庭医生签约服务从“有”到“优”转变，为构建全民健康保障体系筑牢基层根基，为全区基层卫生健康事业高质量发展贡献喀什力量。

 （喀什地区卫生健康委供稿）

“点单式”健康服务进企业  家庭医生成为职业人群“健康管家”

为进一步做实做优家庭医生签约服务，切实提升职业人群的签约获得感和满意度，在独山子区卫生健康委的指导下，金山路街道社区积极探索服务新模式，近期创新推出面向机关、企业员工的“健康点单”服务。以辖区1家保安公司作为首站试点，精准对接职业人群健康需求，按需配送急救知识等针对性健康服务，有效破解家庭医生签约服务中“签而不约、约而难享”的突出难题，取得了阶段性成效。现将主要做法和经验交流如下：

一、工作背景

在日常工作中，独山子区金山路社区卫生服务中心发现，尽管家庭医生签约覆盖面持续扩大，但部分签约人群，特别是像保安、快递员等职业人群，由于工作强度较大、时间不固定，往往难以按时享受到签约服务带来的健康保障，“签而少约、约而难享”的问题较为突出，导致家庭医生签约服务的实际效能未能充分发挥。为改变这一现状，中心主动转变服务思路，变“坐等群众上门”为“主动上门服务”，变“单向健康灌输”为“双向需求对接”。以机关、企业为服务阵地，以职业人群健康需求为导向，创新探索推行“健康点单”服务模式，推动家庭医生真正走进职业人群工作与生活，成为身边触手可及的“健康管家”。

二、主要做法

（一）精准对接需求，建立“点单”机制

坚持“群众需要什么、我们就提供什么”的服务导向，彻底转变传统健康服务“我讲你听”的被动模式，推行“按需供给、精准服务”的主动模式。活动启动前，中心组织家庭医生团队主动对接辖区企业，以保安公司为试点，深入摸排员工职业特点、岗位健康风险及迫切健康需求等内容。针对保安人员突发状况现场急救能力不足的突出痛点，将“急救知识操作培训”确定为核心服务项目，实现服务内容与群众需求精准匹配、高效对接。

（二）按需配送服务，做实“接单”环节

围绕企业“点单”内容，中心选派业务精湛、经验丰富的家庭医生组成专项服务团队，精心设计培训课程。结合保安工作环境与风险特点，重点开展心肺复苏（CPR）、海姆立克急救法等实用性强的技能培训，采用“理论讲解+现场演示+手把手实操” 模式，确保参训人员听得懂、学得会、用得上，切实提升突发事件现场自救互救能力。

（三）强化互动反馈，形成“评单”闭环

活动现场设置互动答疑、心得交流环节，通过现场评价、后续随访等方式，全面收集员工对服务内容、形式、效果的意见建议。参训保安员及企业管理层对 “点单式” 服务给予高度认可，普遍认为服务接地气、解难题、实用性强，真切感受到家庭医生签约服务的实惠。中心依据反馈持续优化服务 “菜单”，形成 “点单—接单—评单—优化”的服务闭环，推动服务质量持续提升。

三、工作成效

此次“健康点单”服务试点，有效提升了职业人群家庭医生签约获得感，将抽象服务转化为可感可及的健康技能，让群众切实体会到签约服务的价值；显著增强了保安等重点职业人群健康素养和应急救护能力，为应对工作场所突发情况提供了有力保障；更实现了家庭医生服务模式的创新突破，打通了服务职业人群“最后一公里”，为全区家庭医生签约服务提质增效积累了实践经验。

下一步，独山子区卫健委将积极推广金山路社区卫生服务中心“健康点单”服务经验，指导各社区卫生服务中心借鉴这一创新模式，持续优化服务流程、丰富服务内容，提升服务能力。围绕不同行业特点，动态更新健康服务“菜单”，推动家庭医生服务更精准、更贴心、更可持续。

 （克拉玛依市卫生健康委供稿）

签约家庭医生 守护百姓健康

乌鲁木齐高新区（新市区）推动家庭医生签约服务

高质量发展经验交流材料

乌鲁木齐高新区（新市区）卫生健康委深入贯彻落实医疗卫生强基工程要求，坚持以人民健康为中心，把家庭医生签约服务作为健全基层医疗卫生体系、推进分级诊疗的关键抓手，以体系重构、智慧赋能、服务升温为核心路径，创新构建诊前筛、诊中治、诊后养一体化健康管理闭环，推动家庭医生签约从“签而有约”向“签而有享、签而有效”高质量转变，不断提升居民健康获得感、幸福感、安全感。2025年，冶建社区卫生服务中心家庭医生团队荣获国家级“中国家庭健康守门人”称号，成为基层服务标杆。

一、主要做法

（一）体系重构，织密全科服务网络，筑牢签约服务根基

1.创新“五师共管”，打造慢病全周期管理闭环

    破解慢病管理“重开药、轻随访”难题，组建全科医师、公卫医师、专科医师、健康管理师、药师协同服务团队，明确分工、闭环管理。全科医师定诊疗、公卫医师做评估、专科医师解疑难、健康管理师强随访、药师严把关，实现诊前精准筛查、诊中联合施治、诊后全程管护，将服务链条从“治病”延伸到“管人”，对高血压、糖尿病、慢阻肺等重点人群实施精细化、个性化、全周期健康管理。

2.构建“1+N”架构，建强专业化签约团队

打破机构壁垒，构建以全科医生+中医师+护士+公卫人员为核心、联动N名上级医联体专家的“1+N”家庭医生团队体系。全区组建家庭医生团队495个、配备家庭医生1485人，依托与新疆医科大学附属肿瘤医院、第五附属医院、四七四医院等三甲医院共建机制，推动专家常态化下沉社区，开通绿色转诊通道，全面提升基层诊疗与履约服务能力。

（二）智慧赋能，打造数字服务样板，提升签约服务效能

1.上线“高新云护理”，实现指尖便捷服务

立足行动不便群体就医护理难题，打破传统护理服务时空限制，创新推出“互联网+护理”服务模式，自主研发并运营“高新云护理”上门服务小程序，构建“线上预约、线下服务、全程追溯”的一体化护理服务体系。小程序聚焦老年人、残疾人、术后康复患者等重点行动不便群体，优化服务流程、简化操作步骤，设置一键预约、服务选型、订单跟踪、评价反馈等核心功能，居民无需奔波跑腿，通过手机即可完成护理服务预约，自主选择服务项目、服务时间和护理人员，真正实现“指尖点单、上门服务”。

为保障服务质量，平台严格筛选具备丰富临床经验、持有相关执业资质的护理人员，建立标准化服务规范和考核评价机制，对上门服务全过程进行跟踪监管，确保服务流程规范、操作专业安全。同时，整合区域医疗资源，推动平台与辖区13家基层医疗机构深度联动，实现护理资源共享、服务协同发力，让专业护理服务直达群众家门口。截至目前，“高新云护理”平台已累计注册居民3800余人，成功完成上门护理服务订单1500余单，服务内容涵盖基础护理、康复指导、慢病管理、安宁疗护等多个领域，切实解决了行动不便群体“看病难、护理难”的痛点，让群众足不出户就能享受专业、便捷、贴心的医疗护理服务。

2.推进数智化管理，实现健康精准管护

依托全民健康信息平台的数据支撑，全面推进签约服务数智化升级，打破数据壁垒、整合健康资源，构建“精准化、智能化、个性化”的健康管理体系，推动健康管理模式从“被动等待”向“主动前置、精准干预”转变。为家庭医生团队配备智能随访终端、便携式体检设备等智能化工具，实现健康数据实时采集、同步上传，家庭医生可通过终端设备快速调阅签约居民的电子健康档案、病史记录、体检报告等完整信息，全面掌握居民健康状况，精准识别健康风险。

同时，优化居民健康服务体验，为签约居民提供掌上健康服务入口，居民通过手机即可便捷查询个人体检报告、健康评估结果、用药指导、慢病管理方案等内容，实时接收家庭医生推送的健康提醒、随访通知和健康科普知识，实现健康状况“随时查、随时管”。此外，依托大数据分析技术，对签约居民的健康数据进行深度挖掘，精准划分健康人群、慢病人群、高危人群等不同群体，为不同群体制定个性化健康管理方案，开展针对性的健康干预、随访管理和健康指导，做到“一人一策、精准管护”。通过数智化管理手段，不断压实家庭医生签约履约责任，切实提升签约服务质量，真正实现“签约一人、履约一人、做实一人”，推动签约服务提质增效。

（三）服务升温，擦亮人文服务底色，增强签约服务温度

    1.组建“爱心车队”，打通就医“最后一百米”

聚焦辖区高龄、失能、独居、残疾等行动不便居民就医出行“急难愁盼”问题，主动破解群众“看病难、出行难”的痛点堵点，积极发动全体医护人员自愿参与，利用私人车辆组建“爱心车队”，明确车队服务流程、责任分工和安全规范，建立居民就医出行需求台账，实行“一对一”精准对接服务。医护人员化身“爱心司机”，无论酷暑寒冬、节假日期间，只要居民有就医需求，提前预约后，便会准时上门接送，全程陪同就诊、取药、复诊，全程提供贴心帮扶，切实解决行动不便居民“出门难、就医远”的困境。同时，将车厢打造成“移动健康宣教站”，医护人员在接送途中，结合居民年龄、健康状况，一对一讲解常见疾病预防、用药指导、康复护理等健康知识，发放健康宣教手册，让居民在往返就医的途中就能收获实用的健康知识，既解决了出行难题，又普及了健康理念，以有温度、有力度的暖心服务，拉近了医患之间的距离，真正打通了健康服务“最后一百米”，让行动不便居民感受到医疗服务的温暖与关怀。

2.开设“弹性门诊”，满足多元就医需求

精准对接不同群体就医需求，聚焦上班族、上学族因工作、学习繁忙，难以在正常工作日、工作时间就诊的“时间错配”痛点，打破传统门诊服务时间限制，积极推行夜间门诊、周末门诊、节假日门诊等弹性服务模式，合理调配医护力量，延长门诊服务时长，将门诊服务时间延伸至晚间和周末，让上班族、上学族无需请假，就能利用下班、周末时间便捷就诊，有效解决了“看病没时间”的难题。同时，坚持中西医并重，持续推进中医药服务下沉，加大对基层中医药服务阵地的投入和建设力度，全面完成14家中医馆、21家中医阁的提质升级，完善中医药服务设施，配齐配强中医药专业人才，优化中医药服务流程，重点推广针灸、推拿、艾灸、拔罐、中药熏蒸等“简、便、验、廉”的中医药适宜技术，让辖区群众在家门口就能享受到专业、便捷、优质的中医药诊疗和养生保健服务，既节省了群众就医成本和时间，又传承弘扬了中医药文化，切实提升了群众就医的获得感、幸福感和满意度。

二、工作成效与未来方向

我区家庭医生签约服务实现从以治病为中心向以健康管理为中心的深刻转变，签约覆盖率、服务规范度、居民满意度持续攀升，国家级荣誉示范引领效应充分显现。下一步，将持续深化智慧医疗赋能、暖心服务提质、中医药特色彰显、人才队伍强化，做实做细家庭医生签约履约服务，当好群众身边的“健康守门人”，为健康乌鲁木齐建设贡献高新力量。

                                （乌鲁木齐市卫生健康委供稿）

新源县：创新“四位一体”体系 推行“十项有感”服务

乡村振兴，健康为基；基层医疗，服务为本。作为国家基层卫生健康综合试验区，新源县紧盯家庭医生签约“签而不约、约而不细、服而不实、感而不强”的痛点难题，坚持问题导向、需求导向、效果导向深度融合，依托紧密型县域医共体建设优势，创新构建“网格筑底、品牌赋能、精准履约、文化浸润”四位一体工作体系，全域推行“十项有感”行动，以机制创新破局、以精准服务提质、以数字赋能增效，全面重塑家庭医生签约服务生态，走出一条贴合边疆实际、惠及各族群众、富有新源特色的家庭医生签约服务高质量发展新路径。

一、网格筑底强根基，织密全域覆盖“健康守护网”

以网格化管理为抓手，打破服务壁垒、建强专业队伍、压实工作责任，让基层健康服务有人抓、有人管、全覆盖，实现服务力量从“分散薄弱”向“集约高效”质变。

（一）“集约强队”有感，筑牢专业服务支撑

打破行政区域与科室条块分割，首创“3+1+N”标准化家庭医生服务团队模式，以全科医生为核心、县级专科医师为支撑、乡村医生为网底，统筹整合公卫医师、中医技师、健康管理师、护理人员等多元力量，构建“县级下沉引领、乡镇主体执行、村级网底兜底”的复合型专业化梯队，推动优质医疗资源纵向贯通、直达基层末梢。目前，全县组建134支标准化家医团队，汇聚300余名家庭医生、96名县级专科医师常态化包联下沉，彻底补齐基层服务力量短板，让边疆群众在家门口就能享受专业医疗服务。

（二）“精网定责”有感，压实全程服务责任

推行“小网格、精服务”网格化包片管理，严格限定单团队签约规模，确保服务力量与群众需求精准匹配、服务提质不打折。全面公示团队信息、服务范围、职责清单及联系电话，张贴网格化团队公示牌200余张，清晰划定服务边界、明确服务内容、压实工作责任，彻底解决“谁来服务、服务谁、怎么服务”的模糊问题，打通健康服务“最后一米”，实现网格全覆盖、服务无死角。

二、品牌赋能优载体，搭建便民利民“服务直通车”

聚焦群众政策看不懂、服务找不到、体验不直观等问题，创新服务载体、畅通宣传渠道，让惠民政策直达末梢、贴心服务触手可及，切实提升群众签约获得感。

（一）“政策畅达”有感，破除信息传递壁垒

紧盯群众“看不懂、听不懂、享不到”政策痛点，在乡镇卫生院、村卫生室全覆盖设立112个家医签约专属咨询站，构建“线上常态化推送+线下面对面解读”双轨宣传机制，用乡土话、大白话解读签约权益、服务内容与医保红利，让群众一听就懂、一看就明。累计开展健康讲座61场次、义诊咨询26场次，发放宣传资料2600余份，让家庭医生签约服务真正走进千家万户、深入人心。

（二）“一卡通行”有感，实现便捷服务直达

创新推出家庭医生服务联通卡，整合责任团队、联系电话、服务项目、就医路径、医保政策等核心信息，推行“电子卡+实体卡”双线覆盖、全域通行，实现“一卡在手、服务全有、一键呼叫、医生上门”，将抽象的签约服务转化为具象可感的民生载体，彻底解决群众“找医生难、问政策难、享服务难”问题，让健康服务更便捷、更贴心。

三、精准履约提质效，构建全周期“健康管护链”

紧扣“签约一人、履约一人、做实一人”核心目标，聚焦重点人群、细化服务举措、创新服务模式，推动签约服务从“有量覆盖”向“提质增效”转变，让签约服务更有温度、更具实效。

（一）“时序履约”有感，全周期跟进服务

建立“3-4-8”全周期签约服务时序机制，将3月、4月、8月定为集中签约服务月，分阶段、分场景开展入户签约、门诊签约、集中签约，常态化推进履约服务，坚决杜绝“一签了之、签而不管”，实现签约、履约、管护全程闭环、久久为功。

（二）“重点管护”有感，精细化健康护航

聚焦老年群体、失能半失能人群医养需求，新源镇和阿勒玛勒镇卫生院推出医养结合个性化签约服务包，开发高龄照护、慢病医防、失能康复、中医康养四大类定制化服务，为失能老人提供康复训练、压疮护理、上门随访、照护指导等专属服务，为老年人提供中医体质辨识、艾灸推拿、药膳养生等特色服务，让医养服务“零距离、有温度”。自3月以来，已完成医养结合个性化签约28人，切实打通老年健康服务“最后一公里”。聚焦高龄老人、慢病患者、孕产妇、儿童等重点人群，实行“一人一档一方案”精细化健康管理，80岁以上老年人签约实现100%全覆盖，年均上门随访不少于2次。依托“行走的医院”与远程会诊平台，构建“基层首诊、县级会诊、全程管护”健康防护体系，精准守护特殊群体健康，筑牢重点人群健康防线。

（三）“按需点单”有感，多元化满足需求

推行“基础包兜底+个性包定制”服务模式，基础包覆盖基本医疗、公共卫生、慢病管理等普惠服务，个性包精准对接专科干预、康复护理、中医康养等个性化需求。拓展“医企同行、医养结合、医校联动”服务场景，把健康服务送到企业一线、养老机构、校园课堂，实现服务全方位、无死角。全面引入“蚂蚁阿福”智能AI平台，构建“AI智能体+真人家庭医生”协同服务新模式，实现线上签约、健康咨询、档案调阅、健康监测一键直达。目前，全县80岁以上老年人签约覆盖率达94.76%，重点人群签约率稳定在86.70%以上，线上签约占比超70%，服务覆盖所有乡镇村队，以数字化赋能推动家医服务从“线下跑腿”向“线上智慧服务”、从“粗放覆盖”向“精准履约”转变。

（四）“健康兑分”有感，激活全民健康动能

创新实施健康行为积分制，将健康体检、疫苗接种、慢病规范管理、健康知识学习等行为，转化为可累计、可兑换的健康积分，与免费体检、中医服务、优先就诊等权益直接挂钩，以“小积分”撬动“大健康”，引导群众从“被动看病”向“主动管健康”转变，构建共建共治共享的基层健康治理新格局。

四、文化浸润民心，厚植全民健康“新风尚”

坚持服务与宣教并行、治病与防病并重，打造特色健康品牌、营造良好服务氛围，让健康理念润物无声、深入人心，夯实家庭医生签约服务群众基础。

（一）“节气科普”有感，打造本土健康品牌

紧扣二十四节气养生规律，打造新源特色节气健康科普品牌，精准推送中医养生、慢病防控、季节病预防等科普内容，年均推送信息超12次，发送健康短信6万条，用接地气、有温度的科普方式，培育科学健康生活方式，让健康知识入脑入心。

（二）“榜样领航”有感，凝聚社会支持合力

借助“世界家庭医生日”等重要节点，深入开展健康服务“五进”活动，在“健康新源”公众号上设置专栏，深度挖掘宣传家庭医生先进典型与感人事迹，用身边人、身边事传递医者正能量，营造全社会尊重家庭医生、支持签约服务、主动参与健康管理的良好氛围，筑牢家医服务群众根基。

新源县以“四位一体”体系破题，签约服务实现三大跨越：从“分散薄弱”到“集约高效”，全域覆盖、上下联动的服务网络全面成型，分级诊疗根基愈加固实；从“粗放覆盖”到“精准精细”，慢病与老年人群签约率质效双升，重点人群签约率稳居95%以上，群众获得感持续倍增；从“单一诊疗”到“全周期管护”，医防融合深度推进，基层网底越织越密，成功实现群众受益、医疗增效、健康保障的多方共赢。

 （伊犁州卫生健康委供稿）