新疆维吾尔自治区安宁疗护服务规范

第一章 总  则

第一条 为进一步提升安宁疗护规范化、专业化服务水平，满足群众全生命周期健康服务需求，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《安宁疗护实践指南（试行）》《安宁疗护中心基本标准（试行）》等相关法律法规及文件精神，结合自治区实际，制定本规范。

第二条  本规范适用于自治区开展安宁疗护服务的各级各类医疗机构。

第三条  本规范所称安宁疗护服务是以临终患者及其家属为服务对象，以多学科协作模式进行，为临终患者提供疼痛及症状控制、舒适照护等服务，并对患者及家属提供心理支持、人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世，以及减轻亲属心理哀伤的一种医疗卫生服务。

第四条  医疗机构开展安宁疗护服务应取得临终关怀科诊疗科目核准登记。

    第五条  安宁疗护服务对象应同时符合以下情形：

（一）经二级及以上医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期患者，卡氏功能评分量表（KPS）（附件1）评分70分以下，预期生存期在6个月以内。

（二）具有安宁疗护服务需求，患者或亲属同意接受服务约定或协议。

第六条  开展安宁疗护服务应遵循以下原则：

（一）以疾病终末期患者及其近亲属为中心。

（二）以控制患者的症状、提高生命质量为目标。

（三）遵循尊重、有利、不伤害、公平的医学伦理原则。

（四）尽可能满足疾病终末期患者及其近亲属健康服务需求，保护患者及其近亲属隐私，提供安全、有效、舒适、经济的服务。

（五）以患者自愿、尊重患者、平等公正为导向。

（六）以多学科协作模式进行。

第二章  服务形式

第七条  安宁疗护服务形式包括门诊、住院与居家服务，由安宁疗护服务团队分别在医疗机构门诊、病房和家庭为疾病终末期患者进行评估，了解患者及近亲属的意愿，以确定适合的服务形式。

（一）门诊服务：开展咨询、病情评估、开具药品、护理指导、人文关怀、健康教育等。

（二）住院服务：以住院方式提供安宁疗护服务。

（三）居家服务：根据患者意愿和健康状况，以居家方式提供安宁疗护服务，结合线上咨询和线下上门服务等形式，包括症状控制、舒适护理、心理支持、家属哀伤辅导及社会资源转介。

第八条  医疗机构结合自身功能和定位，开展适宜的安宁疗护服务。各医疗机构可根据本机构类别、级别、专业特点等将安宁疗护服务与其他医疗服务相融合，鼓励发展居家安宁疗护服务。安宁疗护中心按照国家有关标准和管理规范提供安宁疗护服务。

第三章 人员职能

第九条 医疗机构应组建以医生、护士为核心的人员团队从事安宁疗护服务。

第十条 医疗机构可根据实际，配备适当社会工作者（专、兼职）、药剂师、营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师、中医药、行政管理、后勤/保障服务及志愿者等人员协助参与安宁疗护服务。

第十一条 医疗机构应建立分工明确、职责清晰、各司其职、团队协作的工作机制。

（一）团队核心成员及职责

1.执业医生。负责疾病终末期患者的全程诊疗管理，负责患者入院和转诊，动态评估患者病情，制定安宁疗护诊疗方案并负责具体实施；控制疼痛等不适症状；提供咨询；定期对患者进行病情监测和评估，对安宁疗护方案进行必要调整和优化，为患者和家属提供及时有效沟通，对团队成员进行技术指导等。

2.执业护士。协助和指导患者入院和转介咨询，动态评估患者，制定照护计划，提供常见症状护理及舒适护理，提供患者及近亲属的心理支持和人文关怀，提供安宁疗护咨询照护关怀指导，提供哀伤辅导等。

（二）团队协助成员职责

1.社会工作者。负责协调患者及家属与医护人员的沟通；参与医护团队共同制定个性化的照护计划；为患者及家属提供人文关怀，帮助患者尽可能实现临终愿望；开展对患者及家属的生命教育，协助组织召开家庭会议，协助磋商与疾病相关的家庭问题；协助患者及家属申请其他公共服务，如申请医疗保险、贫困经济补助等；对家属开展哀伤辅导；招募、培训志愿者，协调及安排志愿者家访。

2.药剂师。负责用药管理；提供治疗和控制症状的用药指导。

3.心理咨询（治疗）师。负责评估患者及家属的心理状况，并对患者及其家庭的心理社会灵性需求进行评估；缓解患者及家属心理问题和压力；缓解安宁疗护团队人员的心理压力。

4.营养师。负责动态评估患者营养状况，为患者提供个性化营养支持方案，对患者及家属提供饮食营养知识教育和咨询。

5.康复治疗师。针对患者具体情况进行康复功能评估，制定康复计划并提供康复治疗。根据患者需求，提供或调整辅助器具，指导患者及家属正确使用辅具；对家属照护技巧进行培训。

6.中医师。用中医药方法为患者提供症状控制、舒适照护等服务，为患者提供中医养生、保健知识。

7.护理员。负责陪伴患者实施各项检查及治疗；协助患者洗头、洗澡、口腔清洁、食物准备与喂食等；协助患者开展简易肢体运动，并实施适宜按摩。

8.音乐治疗师、芳香治疗师等。可通过不同方式调节患者情绪，提供舒适照顾，减轻患者和家属的压力。

    9.志愿者。负责关怀、倾听及陪伴患者；协助患者心愿完成；协助患者洗头、洗澡等；组织患者相互沟通、交流；鼓励患者参与适当的文化娱乐活动。

第四章  服务流程

第十二条  各级卫生健康行政部门、各级各类医疗机构应积极开展安宁疗护服务相关知识宣传，推广安宁疗护服务理念，满足群众全生命周期健康服务需求。

第十三条   安宁疗护服务流程包括接案、登记、识别、收治、提供服务、转介、结案（附件2）。

（一）接案

安宁疗护服务团队通过门诊、会诊方式或其他渠道与患者及其近亲属取得联系，以面诊获取患者医疗和其他相关信息。

（二）登记

患者或其近亲属提出申请，医护人员结合临床症状提出建议，经协商由患者及其近亲属选择提供安宁疗护的服务形式和医疗机构，并预约登记。

（三）识别

 由执业医师根据收治标准，判断患者是否可接受安宁疗护服务以及服务形式。

 1.可接受服务的患者由执业医师和护士，依据疾病情况和收治条件对患者进行判断。运用卡氏功能评分量表（KPS）初步识别患者功能状态，运用姑息功能量表（PPS）（附件3）评估预期生存期。

 2.安宁疗护服务对象原则上应符合以下识别结果：

（1）居家安宁疗护服务对象：KPS小于70分，或姑息功能量表（PPS）评估预期生存期小于6个月。

（2）住院安宁疗护服务对象：KPS小于50分，或姑息功能量表（PPS）评估预期生存期小于3个月。

（四）收治

 经评估识别达到收治标准的，开展安宁疗护服务的医疗机构应向患者或其近亲属发放《安宁疗护服务告知书》《安宁疗护知情同意书》（附件4、附件5）。

1. 评估者应为经安宁疗护培训合格的医护人员。

2. 评估时机

（1）门诊安宁疗护患者。每次就诊均应对患者进行评估。

（2）住院安宁疗护患者。入院24小时内完成首次评估，制定诊疗计划，住院期间应动态评估安宁疗护需求，预期生存期不超过3个月的患者应增加评估频次。

（3）居家安宁疗护患者。医疗机构原则上应在患者申请预约后的5个工作日内完成上门评估并制定诊疗计划。病情稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者，可1周上门服务1次；当患者病情需要或出现病情变化时，可增加居家上门诊疗服务次数，并在治疗过程中做好动态评估。动态评估包括居家2周、1个月—5个月生存期、心理需求和社会需求，以及在每次上门服务时开展疼痛及需求的动态评估。

    3. 评估内容

    （1）患者痛苦症状评估。

（2）舒适照顾需求评估，包括自理能力评估、口腔护理、肠内营养、肠外营养、静脉导管维护（PICC、CVC、PORT）、留置导尿管护理等。

（3）患者及其近亲属心理评估。

（4）患者及其近亲属社会支持情况评估。

（五）提供服务

1.安宁疗护团队应在完成首次评估并制定诊疗计划后，与患者及其近亲属共同制定整体照护计划。

2.开展症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等干预。

（1）症状控制。开展支持治疗技术，控制疼痛、呼吸困难、腹胀、水肿、便秘、厌食、睡眠障碍、焦虑、谵妄、激越性躁动不安等症状。症状控制的目标是减轻患者的症状负担，减轻痛苦，使患者在身体上感到舒适，治疗方案包括药物治疗、非药物治疗以及生活方式的调整等。

（2）舒适照护。包括病室环境管理、床单元管理、协助沐浴和床上擦浴、床上洗头、协助进食和饮水等照护措施。

（3）心理支持和人文关怀。开展心理、社会等多层面评估，了解患者及其近亲属的心理需求，做好医患沟通，帮助患者及其近亲属应对情绪反应。尊重患者权利，做好死亡教育、生命回顾、哀伤辅导、公共服务链接等服务。鼓励患者及其近亲属参与照护计划的制定和实施，让患者舒适、安详、有尊严离世。对患者近亲属提供哀伤辅导。

3.提供具有整体性、连续性的临终护理、临终护理指导与临终护理咨询的全程服务。开展病室环境管理及床单元管理、口腔护理、肠内营养护理、肠外营养护理、静脉导管维护（PICC、CVC、PORT）、留置尿管护理、会阴护理、皮肤护理、协助沐浴和床上擦浴、协助进食和饮水、排尿异常护理、排便异常护理、卧位护理、体位转换、体位护理、轮椅与平车使用等照护措施。

4.中医治疗。开展安宁疗护服务的医疗机构应发挥中医药特色优势，提供中药内服、中医外治法、食疗药膳等服务，应用中医药适宜技术，减轻患者如疼痛、便秘、失眠等疾病终末期症状。

5.其他协助治疗。鼓励运用芳香治疗、艺术（音乐）治疗等方法，提高患者及近亲属生活质量。

（六）转介

根据病情进展、患者及其近亲属需求，经沟通达成共识后，相关医疗机构可提供机构内或机构间的转介服务。

    1.KPS小于50分，且预期生存期小于6个月的终末期患者，可由居家服务转介至开展安宁疗护服务的医疗机构，提供住院服务。

    2.住院安宁疗护患者急性症状得到控制，经患者及其近亲属同意，可转为居家服务。

第十四条  对使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》，由患者或近亲属签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》（附件6），医疗机构应做好麻醉药品和第一类精神药品的采购、验收、储存、调配、使用、回收等环节全过程管理。

第十五条 开展安宁疗护服务的医疗机构应利用互联网技术，开展远程医疗、远程会诊、健康咨询、生命教育等服务，加强医务人员、患者及其近亲属之间的沟通，提高安宁疗护服务水平。

第五章  质量管理

第十六条 各级卫生健康行政部门要将安宁疗护服务纳入医疗质量监测体系，切实加强安宁疗护服务的质量控制和管理。

第十七条 医疗机构应建立安宁疗护服务质量评价制度。定期对患者及近亲属开展满意度测评，收集各类人员对安宁疗护服务的意见建议，及时分析问题原因，制定改进措施并反馈，提高安宁疗护服务质量。

附件：1.功能状态评分表（KPS）

      2.安宁疗护服务流程

      3.姑息功能评分表（PPS）

      4.安宁疗护服务告知书

      5.安宁疗护知情同意书   

      6.麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

相关链接：新疆维吾尔自治区安宁疗护服务规范政策解读