三色分级精细管控 签约服务提质增效

-和田地区墨玉县慢性病规范化精细化管理经验交流材料

为破解基层慢性病管理底数不清、服务粗放、干预同质化、随访不精准等痛点难点，持续夯实基本公共卫生服务根基，筑牢辖区群众健康防线，墨玉县立足县域医疗卫生实际，依托家庭医生签约服务体系，创新建立“红黄绿三色分级、县乡村三级联动、全周期闭环管控”慢性病精细化管理工作机制，通过制度化、标准化、常态化举措，推动慢性病管理由“粗放式全覆盖”向“精准化提质效”转变，有效提升慢病防控规范化水平和群众健康获得感。现将主要做法、工作成效及可推广经验汇报如下：

一、构建“摸排建档、分级定标、精准施治”三步闭环工作体系

墨玉县坚持问题导向、目标导向、结果导向，固化三项标准化工作举措、可落地、可考核的慢病管理工作流程，全面规范县域慢性病管理工作。

（一）全域摸排建档，夯实精准管理底数根基

依托县、乡、村三级医疗卫生服务网络，整合家庭医生签约服务力量，开展慢性病重点人群全覆盖、无死角摸排筛查，聚焦高血压、2型糖尿病、慢阻肺、冠心病及多病共存重点人群，同步完成65岁及以上老年人专项摸排，建立统一规范的电子健康档案和慢病管理台账。严格落实“逐人定级、动态更新”工作制度，全面摸清辖区慢病患者人数、患病类型、病情程度、用药情况及健康风险，精准锁定重点管控对象。对老年稳定人群实行归类常态化管理，避免重复评定、杜绝管理盲区，彻底解决以往慢病底数不清、档案不全、管理散乱的问题，为分级分类精准施策筑牢数据基础、制度基础。

（二）三色分级定标，建立标准化分类管控机制

严格按照“高危严控、中危规范、低危稳定”原则，建立科学规范的红、黄、绿三色分级评定制度，参考地区下发的方案制定统一的分级标准、服务规范和管理流程，实现慢病患者风险等级标准化划分、差异化标识、规范化管理。红色为高危风险人群、黄色为中危稳定人群、绿色为低危健康人群，通过量化评估患者病情、并发症情况、指标控制水平及健康风险，精准划定风险等级，形成“分级有据、分类有据、管理有序”的制度化管理体系，彻底改变以往一刀切、同质化的粗放管理模式，为精准干预提供制度支撑。

（三）分级精准施治，落实全周期闭环健康服务

针对三色分级人群，建立县乡村三级联动、分级负责、分层服务的闭环管理机制，制定差异化、个性化健康服务方案，实现“分级施策、精准干预、全程管控”。一是红色高危人群，由县乡村三级医疗团队联合管控，实行每周常态化随访，实时监测身体指标、核查规范用药、排查并发症风险，开通紧急转诊绿色通道，快速处置突发健康隐患，严防重症及急性并发症发生。二是黄色中危人群，由乡镇家庭医生团队牵头管理，每两周开展一次随访指导，常态化开展用药指导、生活方式干预，每季度开展并发症专项筛查，动态管控病情、稳步改善健康状况。三是绿色低危人群，由村级医务人员常态化跟进，落实季度随访、双语健康宣教、年度免费体检服务，持续巩固健康管理成效，做好常态化健康维护。

二、制度赋能提质，慢病管理工作实现全方位跃升

通过健全三项常态化工作机制、推行三色分级精细化管理模式，墨玉县慢性病公共卫生服务质效显著提升，基层慢病治理能力全面升级，取得了可量化、可展示、可推广的扎实成效。

（一）底数台账全面清零，实现管理无死角

全县累计完成53128名重点人群慢性病分级评估，4056人正在有序开展精细化定级管理，全面覆盖高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病及多病共存重点群体，同步完成30890名65岁以上老年人摸排建档、纳入常态化管理，实现辖区慢病人口底数清、档案全、分级准、管理实，彻底补齐基层慢病台账管理短板。

（二）服务模式迭代升级，实现精准化提质

成功推动慢病管理从传统粗放式、被动式服务，转变为精细化、个性化、主动式全周期闭环服务。通过分级分层差异化干预，高危人群风险有效防控、中危人群病情稳步管控、低危人群健康持续巩固，患者规范用药、定期复诊、健康自律意识显著增强，慢性病并发症发生率、病情失控率持续下降，群众慢病控制满意度大幅提升。

（三）服务体系更加健全，基层能力全面夯实

进一步理顺县、乡、村三级医疗机构慢病管理职责，构建“县级统筹、乡镇主抓、村级落实”的联动工作格局，转诊通道更加顺畅、随访机制更加规范、宣教服务更加精准，基层公共卫生服务专业化、标准化、规范化水平显著提升，筑牢县域基层医疗卫生服务防线。

三、健全慢病管理体系，破解“三难题”

墨玉县慢性病红黄绿三色分级精细化管理模式，核心在于以制度立规范、以分级提精准、以闭环提质效，整套工作机制流程清晰、标准统一、操作性强，完全适配县域基层慢病管理工作推广。

（一）建章立制、标准先行，破解管理不规范难题。统一三色分级评定标准、随访频次、服务内容、转诊流程、档案管理规范，建立动态定级、动态调整、常态督导的工作制度，让慢病管理有标准、有依据、有流程、有考核，从制度层面杜绝随意化、粗放化管理问题。

（二）分层分级、精准施策，破解服务同质化难题。摒弃一刀切的传统服务模式，根据患者风险等级提供差异化、个性化服务，高危重管控、中危稳干预、低危常维护，实现医疗资源精准投放、服务效能最大化，大幅提升慢病管理针对性和实效性。

（三）三级联动、闭环管控，破解服务碎片化难题。整合县乡村三级医疗资源，压实各级岗位职责，形成摸排建档、分级评定、精准干预、动态调整、转诊救治、健康宣教的全链条闭环管理体系，打通基层慢病服务“最后一公里”。

下一步，墨玉县将持续深化慢性病三色分级精细化管理成果，常态化开展业务督导和质量管控，健全患者病情动态分级调整机制，持续优化双向转诊流程、做实家庭医生签约服务、强化规范用药保障、普及双语健康宣教，持续完善慢病全周期管理制度体系，以更优质、更精细、更暖心的基层医疗服务守护各族群众身体健康，持续提升群众健康获得感、幸福感、安全感，推动全县慢性病防控工作再上新台阶，为全地区基层公共卫生服务提质增效贡献墨玉经验。

  （和田地区卫生健康委供稿）

强基固本优服务 提质增效惠民生

——扎实推动新和县基本公共卫生服务

高质量发展

2026年是“十五五”规划开局之年，也是深入实施医疗卫生强基工程的关键之年。新和县深入贯彻落实国家及自治区关于基本公共卫生服务项目的最新部署，紧扣自治区“提升基本公共卫生服务体验，让更多群众对基本公卫服务可感可及”的工作要求，坚持“以基层为重点、预防为主”的方针，着力补短板、强弱项、提质量，推动基本公共卫生服务从“全覆盖”向“高质量”转变，切实筑牢辖区群众健康第一道防线。

一、强化培训赋能，提升基层服务能力

新和县将能力建设作为提升基本公卫服务质量的先手棋。一是分层分类精准培训。学习其他地州、兄弟县市的好做法、好经验，采取“政策解读+案例剖析+实操演示+互动答疑”相结合的方式，精准聚焦居民健康档案规范管理、老年人健康服务、慢性病追踪随访等核心工作，系统讲解基层公卫服务管理要素与实操要点。针对2025度工作中存在的健康档案更新不及时、随访记录填写不规范、健康指导不合理等共性问题，进行系统剖析与实操纠正，切实补齐基层公卫人员在政策执行、资金管理、技术应用等方面的能力短板。二是以提升基层卫生健康服务能力为核心，围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，聚焦乡村医生队伍现状和短板，制定印发了《新和县2026年度乡村医生能力提升培训工作方案的通知》，发挥医共体优势资源，通过系统化、分层次、多形式的培训，有效提升乡村医生的综合素质和执业能力，特别是基本医疗、公共卫生、家庭医生签约服务、中西医结合及医防融合能力。第一季度，已完成首轮全员轮训，覆盖全县所有基层医疗机构公卫骨干，实现“以考促学、以学促干”目标。

二、聚焦规范管理，做实重点人群服务

一是做实体检闭环管理。依托每年全民健康体检的“大数据”，基层医疗机构组建专业医护团队，为辖区高龄、失能、行动不便等重点人群提供上门体检服务，体检结束后，安排家医团队进村反馈体检结果，逐一解读体检报告、分析异常指标、讲解健康风险，坚决破除“重体检、轻反馈”的工作短板。针对高血压、糖尿病等慢性病患者及体检指标异常人群，逐一建立专项管理台账，制定个性化干预方案，实现“筛查—解读—干预—随访—转诊”全流程闭环服务。二是实施分色分类管理。严格按照2026年重点工作任务要求，对65岁以上老年人健康管理及高血压、Ⅱ型糖尿病、慢阻肺患者实行分色分类管理，精准识别高危人群，强化全周期健康服务链条，提升服务精准度与实效性。三是全面推广“1+N+1”团队模式。重组家庭医生签约团队，构建以家庭医生为核心、乡村医生和护士为签约助理、医共体上级医院专科医师为指导医师的“全专协同”服务梯队，实现“每个团队都有上级专家支撑，每户重点家庭都有专人对接”。

三、深化医防融合，构建协同服务新格局

一是推动疾控机构融入医共体。按照自治区、地区工作部署，建立医共体公共卫生管理中心，根据公共卫生工作责任清单，建立“防筛治康管护养”全生命周期健康管理服务模式，指导各医疗卫生机构在疾病预防控制联防联控、基本公共卫生服务等方面强化业务协同。二是推进基层特色科室建设。结合实际特别是重点人群实际需求，全面推进基层特色科室建设，重点加强儿科、妇科、中医康复等服务供给。积极推进乡镇卫生院儿科服务全覆盖，为群众提供更加便捷的基层医疗服务，目前全县9家乡镇卫生院均提供儿科诊疗服务、其中3家乡镇卫生院独立设置儿科、并配备儿科医师。三是强化慢性病全周期管理。以重大慢性病为切入点，全面发展防治康管服务，建立健全慢性病筛查、诊断、治疗、康复、随访全链条管理机制，做到早发现、早干预、早治疗。

四、落实资金保障，强化绩效考核导向

坚持“保基本、强基层、兜底线”原则，确保基本公共卫生服务项目补助资金及时足额拨付到基层医疗机构。建立财政、卫健部门联动机制，优化资金拨付流程，实行“点对点”跟踪服务。坚持“以事定费、按项补助”，重点向孕产妇、儿童、老年人、慢病患者等重点人群健康管理服务倾斜，支持家庭医生签约、慢病筛查、健康档案升级等项目落地见效。同步建立与绩效考核结果挂钩的支付机制，将补助资金与服务数量、服务质量、群众满意度挂钩，所有基层医疗卫生机构均实行项目资金专项核算，确保“花钱必问效、无效必问责”。

五、强化宣传引导，提升群众知晓率与获得感

利用基层医疗卫生机构宣传栏、微信公众号、乡村广播等多种媒介，广泛开展基本公共卫生服务项目政策宣传。结合爱国卫生运动，常态化举办健康知识讲座，围绕慢性病规范防治、合理用药、健康生活方式等内容进行普及，引导群众树立“每个人是自己健康第一责任人”的理念。同时，通过入户随访、体检反馈等契机，面对面讲解公卫政策，让群众了解自己享有的健康权益，切实提升政策知晓率和服务满意度。

六、取得初步成效

通过一季度集中攻坚，全县基本公共卫生服务工作实现良好开局。一是重点人群健康管理稳步推进。65岁以上老年人健康管理率、高血压和糖尿病患者规范管理率均较上年同期提升。二是服务规范化水平显著提高。居民电子健康档案动态使用率持续提升，健康档案更新不及时、随访记录填写不规范等共性问题得到有效整改。三是群众获得感不断增强。越来越多的群众主动参与健康体检和慢病管理，对基层公卫服务的认可度和满意度稳步攀升。

下一步，新和县将持续贯彻落实国家及自治区关于基本公共卫生服务项目的各项部署，以医疗卫生强基工程为牵引，以群众可感可及为导向，进一步健全基层公共卫生服务体系，强化数字赋能，提升服务质量，让基本公共卫生服务真正成为守护群众健康的坚实屏障，为全面推进健康中国建设贡献新和力量。

                                             （阿克苏地区卫生健康委供稿）

医防融合筑强网底 精准服务惠及民生

— 吉木萨尔县推进基本公共卫生服务高质量发展实践

为深入贯彻健康中国 2030 规划纲要，全面落实自治区基层卫生健康工作部署，吉木萨尔县以紧密型县域医共体建设为抓手，坚持以人民健康为中心，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，创新构建组织联动、服务融合、信息支撑、机制保障四位一体基本公共卫生服务体系，实现由 “以治病为中心” 向 “以健康为中心” 转变，探索形成可复制、可推广的北庭经验，打造县域公共卫生服务新模式。

一、建强组织体系，筑牢医防融合 “桥头堡”

吉木萨尔县坚持顶层设计与基层落地一体推进，健全上下贯通、协同高效的组织管理体系。

一是优化机构设置。成立总医院全民健康管理中心，下设公共卫生管理、慢病管理等9个专业中心；将县疾控中心公共卫生工作全面纳入医共体，疾控中心主要领导进入总医院班子，建立 “总院—分院—村卫生室” 三级联动架构，厘清各级公共卫生职责，统筹医疗与公卫资源。

二是强化统筹推进。建立“党支部书记+院长+业务骨干”工作领导小组，公共卫生与医疗服务同部署、同培训、同考核，形成齐抓共管格局。

三是整合服务力量。组建“乡村医生+乡镇全科医生+县级专科医生+ X”健康服务团队，统一管理、合理分工、稳定村医收入；围绕慢病、妇幼等重点领域组建15支专科志愿服务与专家指导团队，建立专科医生植入家医团队机制，提升基层服务能力。

四是做实网格管理。以村卫生室为单元划分健康服务网格，对偏远二类村在经费、绩效上予以倾斜，配备巡诊车与智能助诊包；依托“行走的医院”项目，投入1447万元配备80个全科医生助诊包、打造50个数字化村级卫生室，打通服务群众“最后一公里”。

五是健康管理中心实体化运作。由总医院与疾控中心共建健康管理中心，统筹公共卫生、慢病管理、健康管理全流程工作；落实疾控监督员机制，推进传染病智能监测预警前置软件应用，实现医疗机构与传染病监测系统数据自动交换，提升监测预警效能。

二、创新服务模式，激活全周期健康 “服务链”

聚焦群众健康需求，深化医防融合，推出北庭经验系列创新举措，提升服务精准化、精细化水平。

一是慢病管理精准化。建成县域慢病管理中心，围绕“防-筛-诊-治-管-康”全链条，对高血压、糖尿病等患者实施红黄绿三色分类分级管理，开通“六病”双向转诊绿色通道，并发症发生率下降18%，2025年慢病规范管理率达95%，基层健康干预服务量增长35%。

推行“两慢病”门诊用药全免费机制，覆盖五大重点人群，遴选12种基本药物纳入目录，3个乡镇试点减免自费部分，安排30万元医保结余资金专项保障。

推出“六慢病”个性化服务包，承担筛查费用，安排30万元医保结余资金开展1000例并发症专项筛查；实现“免费用药 + 签约服务包”双轮驱动，创新“小包套大包”模式，构建全流程慢病管理机制；创新高血压达标中心志愿服务模式，打造闭环服务体系，提升患者依从性与达标率。

二是重点人群服务精细化。65岁以上老年人免费体检 + 中医体质辨识，建立连续健康档案；0—6岁儿童预防接种全流程追溯，建证率100%，“七苗”接种率超90%。孕产妇实现早孕建册、产前随访、产后访视全流程覆盖，2025年系统管理率达98%；儿童健康档案电子化率100%。

三是医防融合深度化。推进“健康小屋+N”模式，全县建成 18个健康小屋，整合健康档案、家庭医生签约、健康教育、远程诊疗功能，打造“15分钟健康服务圈”；创新总医院“3C 疾病管理中心”，对冠心病、脑卒中、肿瘤患者实行 “三师共管一患”，提升复诊率与满意度；全县10个乡镇分院优化设立慢病一体化门诊，规范“筛查-评估-干预-治疗-后期管理”流程，提供诊前、诊中、诊后一站式服务。

四是中医药服务特色化。成立县域中医药管理中心，推进乡镇中医馆、村中医阁建设，推广64项中医药适宜技术，将中医 “治未病”融入慢病管理，老年人中医药健康管理率稳步提升。

五是家庭医生签约提质增效。总医院组建健康管理师团队，以“三师共管”（县级专科医师 + 乡镇全科医师 + 村社区健康管理师）模式推进签约服务，常住人口签约率81.8%，重点人群签约率100％。推行“360 套餐”签约制，为失能患者提供上门服务，2025年以来累计服务 5580 人次，筛查高危病例300余例。完善出院患者“123”随访机制（电话随访→入户随访→更新健康档案），累计下推14970人次，推动医疗体系向“全民健康维护”拓展。

六是妇幼健康体系整合提升。县妇幼保健院搬迁至县人民医院院区，成立总医院孕产妇和儿童管理中心，打破院区壁垒，实现检查检验互认、高危孕产妇联合救治、儿童专科技术协同，构建全周期妇幼健康服务链。

三、强化信息支撑，打通数据共享 “信息路”

一是搭建智慧健康平台。建成昌吉健康云平台与县域医共体信息系统，实现电子健康档案、电子病历、检查检验结果互联互通，电子健康档案建档率达标。

二是推广便捷服务应用。普及电子健康卡与医保电子凭证，开通线上预约、查询、指导等服务，让数据多跑路、群众少跑腿。

三是动态精准管理。开发慢病信息化管理平台，归集全县慢病数据，实时记录诊疗、随访、用药信息，自动生成健康评估报告，推动健康档案动态更新、高效使用。

四是四级远程诊疗网络。构建 “村医-乡镇-县级-三甲医院” 远程体系，每天免费提供100个三甲医院远程专家号；近三年开展远程心电6.5万余例、远程培训40余场次、远程会诊3100 例、助诊包诊疗2.2万余人次。

五是优化双向转诊。建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治”绿色通道，信息平台无缝衔接，基层首诊率提升12%，患者外转时间成本降低40%。

四、健全保障机制，激活长效发展 “动力源”

坚持系统思维，完善资金、考核、宣教三位一体保障体系。

一是资金保障多元化。推行医保基金打包支付，统筹公卫、重大公卫项目与诊疗资金，向基层预防和艰苦岗位倾斜；设立专项经费保障免费药品、设备更新、人员培训，用医保结余资金支持慢病免费用药与并发症筛查。

二是考核激励科学化。制定医防融合考核细则，将项目完成、慢病规范管理、居民满意度等纳入指标，实行平时与年终结合考核；建立“工分制”薪酬体系，考核结果与薪酬、晋升直接挂钩，充分调动医务人员积极性。

三是健康促进全民化。创新健康积分超市激励机制，引导群众主动参与健康管理；持续开展健康宣教“六进”活动推行“小而美”医疗惠民项目“名医话健康”“华说健康”健康科普视频，普及健康知识，提升居民健康素养水平。

                                                           （昌吉州卫生健康委供稿）

凝聚合力 提质增效 扎实推进国家基本公共

卫生服务工作

近年来，玛纳斯县卫生健康委紧扣国家基本公共卫生服务项目要求，在组织管理、项目实施、模式创新、绩效评价等方面持续发力，推动基本公共卫生服务提质增效、惠及民生。截至目前，全县建立居民电子健康档案10.83万份，建档率97.44%，规范化电子健康档案覆盖率92.5%，使用率93.08%；高血压患者规范管理率98.03%，2型糖尿病患者规范管理率98.21%；老年人健康管理率90.3%，0—36月儿童和65岁以上老年人中医药健康管理率分别达98.35%和97.77%；居民电子健康档案开放率100%。

一、健全政策制度，夯实组织管理基础

一是完善财政保障机制。县级财政将基本公共卫生配套资金纳入年度预算，次年1月与中央补助资金同步拨付至各医疗机构，确保经费足额、及时到位。二是明确责任分工。县卫健委明确总医院与专业公共卫生机构职责，由总医院公共卫生管理中心制定绩效考核细则，以绩效考核为抓手，推动各院区、分院及村卫生室规范实施基本公卫项目，疾控中心定期开展指导。三是强化资金管理。总医院公共卫生管理中心指导各分院合理划分乡村两级任务，对基本公卫经费采取“先预拨、后结算”方式，落实村卫生室补助。联合财务绩效管理中心加快资金拨付进度，规范经费使用，提高资金效益。截至2025年11月底，中央、自治区、昌吉州、县四级配套基本公共卫生专项资金支付进度100%。四是筑牢基层服务体系。严格落实村卫生室建设要求，按照“四有”标准科学设置村卫生室52所，保障农村居民享有均等化公共卫生服务。

二、加强项目管理，提升服务实施水平

一是丰富宣传方式。利用新闻媒体、政府网站、微信公众号等平台，广泛宣传项目政策，提高群众政策知晓率。二是加大培训力度。围绕基本公卫项目、考核指标、资金使用等内容，定期组织医疗单位专干及村医开展线下专题培训，提升基层人员业务能力。三是提升信息管理水平。依托公共卫生信息质控管理系统，对公共卫生业务数据质量进行全过程管控，提升居民电子健康档案管理的完整性、有效性、一致性。四是增强基层服务能力。以项目宣传月活动和“优质服务基层行”创建为契机，加强机构能力建设，提升常见病、多发病诊疗水平。目前，全县11家乡镇卫生院中，3家达到推荐标准、8家达到基本标准。

三、积极探索创新，增强服务实际成效

一是推广“两卡制”工作。在基本公卫服务中全面推行“两卡制”，强化服务真实性，目前重点人群两卡制强制认证率达92%以上。二是推行“工分制”考核。将公共卫生服务纳入基层医疗机构“工分制”考核，突出公益性导向，调动医务人员积极性，推动服务理念从“希望病人越多越好”向“希望老百姓越健康越好”转变。三是创新实施“公共卫生健康行为积分制”。将量化评估、正向激励与家庭医生签约服务深度融合，构建“签约—履约—评价—激励”全链条服务闭环。居民通过参与健康知识学习、规范随访、自我管理等行为获得积分，可兑换健康服务或生活用品，有效激发了居民主动参与健康管理的内生动力。实施以来，居民健康素养水平由2023年的23.26%提升至25.8%。四是创新偏远地区服务模式。由总医院医疗质量管理中心牵头，通过义诊、远程诊疗系统等方式，有效缓解偏远山区基本公卫和基本医疗服务难题。

四、优化考评方式，强化绩效管理导向

一是健全综合评价机制。将基本公卫项目绩效评价结果纳入总医院院长、总会计师考核，强化结果运用。二是探索线上评价模式。总医院公共卫生管理中心每月通过冠新基层医疗卫生信息系统，对公共卫生服务数量、质量进行数据分析和个案核查，形成“线上”绩效评价新模式。三是提升评价公平性。县卫健委组织总医院公共卫生管理中心、疾控中心对医疗机构公共卫生工作开展双向核查，确保绩效评价真实、有效。

五、注重质效并重，实现综合效益提升

一是有效控制医疗费用。通过分级诊疗落地、临床路径规范、健康管理关口前移，县域内门急诊次均费用由2023年的150元下降至142.7元，县域内住院率由32.98%下降至26.4%。二是签约居民满意度持续攀升。通过服务可及性强化、健康获得感提升，居民满意度由2022年的85.71%提升至95.08%，基本公卫服务惠民成效不断显现。

下一步，我县将持续深入贯彻落实党的二十大及二十届三中、四中全会精神，推进健康中国建设，完善人民健康促进政策，持续提升基本公共卫生服务水平，不断增强群众获得感和满意度。

 （昌吉州卫生健康委供稿）