导读:

2020年突如其来的新冠肺炎疫情，暴露出了我国卫生健康体系存在的短板。其中，公共卫生与医疗，在卫生健康系统内部长期以来平行并立，医疗硬、公卫软，重治轻防的问题，更是为外界看得一清二楚。对此，习近平总书记明确提出“医防融合”战略。但是，要实现医防融合，需要从根本上改变卫生健康体系“重医轻防、防治脱节”问题，需要从体制机制上动“手术”。

从我国数千年的历史看，我国卫生健康体系自古以来就是医防一体、医防一家。但是，目前却在卫生健康系统内部将医防变成了两条永不相交的“平行线”，以至于造成了诸多被动。目前，我国医与防存在的突出问题主要有以下六个：

一是从管理体制上看，造成了医与防自上而下的分割。从国家部委层面，医疗机构与公共卫生机构分属两个不同的司局，且两个司局在业务上几乎没有交叉。上面这样设置，下面也自然如此，这就直接造成了医疗机构与公共卫生机构的人为分割。

二是从业务职能上看，医疗机构和公共卫生机构相互分割。由于在体制机制上将医与防分割开来，所以从职能设置上，医院管治病，但在预防上严重缺位；公卫管防病，在治病上严重缺失。也就直接造成了今天医是医、防是防，医不管防、防不管医的割裂局面。

三是从财政保障和收入看，医防两类机构都存在诸多问题。目前，公共卫生机构按照公益一类事业单位管理，也就是机构运转和编制内人员经费由财政保障。但是，由于编制明显不足，财政保障力度不够，激励政策不到位，公卫人员的知识价值、技术价值得不到体现，造成了公卫队伍不稳、人才流失、人手不够，严重影响甚至阻碍了公共卫生工作的正常开展。

而公立医院按照公益二类事业单位管理，也就是人们常说的自筹自支单位。财政保障仅相当于公立医院收入的3%—10%，其他收入都需要医院自己去创收。这就是医疗领域多年来存在的过度检查、过度用药、过度治疗、药品耗材回扣问题的根源。

由于保障方式的不同，客观上造成了公共卫生机构经济收入严重不足，发展受到严重制约。而医疗机构收入较多，多数发展越来越好。加之2003年“非典”之后，从上到下似乎有点“好了伤疤忘了痛”，给公共卫生安排的项目、资金越来越少，疾控、妇幼、乡村两级机构业务用房老化、设备陈旧严重、人员待遇较低，难以适应预防主的需要。

四是从经济利益上看，医疗与公共卫生存在着对立。由于医疗机构与公共卫生机构属于不同的公益一类、二类事业单位，经济保障方式不同，这也就直接造成了，预防工作做得越好，病人就越少，医院收入也就越少，就会严重影响医疗机构的经济利益。

五是从考核方式上看，居民发病率还没有纳入政府考核体系。做好公共卫生的主要目的就是预防，降低居民发病率。但是，基本公共卫生服务经费，从2009年的人均15元已经提高到了2020年70多元。而目前的状况却是，基本公共卫生服务经费年年增加，但居民发病率、就诊人次却屡创新高。如此下去，投入再多可能也都打了水漂，因为没有抓到问题的根本。

六是从医疗保障方式上看，鼓励医疗消弱预防。我国的职工医疗保障制度建立于1998年，已经过去了23年。20多年来，在解决群众看病贵方面发挥了重要作用。但无论是从称呼上看，还是保障的本质上看，只有在生病之后，才能使用和报销医疗保障资金。虽然在主观上不存在鼓励人们去“生病”、去“住院”，但客观上却是在鼓励人们去住院，甚至医保资金成为了“唐僧肉”，骗保问题层出不穷。

要从根本上实现总书记提出的医防融合，提高居民健康水平，实现健康中国战略目标，必须从根本上动刀子，从体制机制上动手术。

一是改革管理体制。在卫生健康行政部门内，实现自上而下的医与防管理职能上的整合，而不是人为地割裂。

二是整合业务职能。在改革体制机制的同时，实现医疗机构与公共卫生机构、医与防的完全融合，医既是防，防既是医。

三是改革财政保障方式。将医疗机构与公共卫生机构整合，在逐年提高对医疗与公共卫生保障力度的同时，打破现行公益二类、公益一类的管理方式和薪酬分配制度，特别是加大财政对公共卫生任务的保障力度，探索建立新型的符合卫生健康行业特点的，以健康服务绩效、区域人群健康改善为核心的，公共医疗卫生机构管理方式和激励分配制度。

四是改革考核方式。把居民发病率、门急诊人次、住院人次，特别是60岁以下人群的居民发病率、门急诊人次、住院人次，纳入到对地方政府的考核指标体系，真正发挥公共卫生服务经费的作用，将预防为主真正落到实处。

五是改革医疗保障方式。将医疗保障改为健康保障，将医疗保障基金改为健康保障基金，鼓励居民提高健康水平，鼓励医疗卫生机构做好预防。

六是建设医防融合共同体。历史与实践证明，医疗集团、松散医疗联合体等形式大于意义，效果并不明显，而医疗共同体又是在突出治疗、弱化公共卫生，与预防为主、医防融合相悖。当前，应以推进县域综合医改为契机，将医疗机构与公共卫生机构整合，将以治病为中心向以健康为中心转变，打造区域防、医、康、养、护、健等医防融合一体化的健康服务综合体。

七是改革人才培养模式。将预防医学、中医药学、西医药学纳入所有医学院校、所有专业，从人才培养的初始端就开始医防融合、中西医结合、防医康护管养的融合，培养复合型人才，特别是对乡村两级和社区卫生人才的培养，为强基层培养人才、储备人才。

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