新卫基层卫生发〔2026〕9号

各地、州、市卫生健康委：

    为深入贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局《关于开展基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026-2028年）的通知》要求，保障基层医疗卫生机构医疗质量和医疗安全，提高基本医疗服务规范性和同质化水平，我委制定了《自治区基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026-2028年）实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

自治区卫生健委

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（信息公开形式：主动公开）

自治区基层医疗卫生机构医疗质量改善

三年行动（2026－2028年）实施方案

一、工作目标

到2026年底，中心乡镇卫生院、服务能力达到国家“优质服务基层行”活动推荐标准的乡镇卫生院和社区卫生服务中心、2026年自治区基层特色科室建设项目单位、实际开放30张以上床位的社区卫生服务中心全覆盖建立健全医疗质量管理制度，常态化开展医疗质量管理工作。到2027年底，其他乡镇卫生院和社区卫生服务中心、服务能力达到国家“优质服务基层行”活动推荐标准的村卫生室纳入医疗质量管理体系，健全医疗质量管理制度，常态化开展医疗质量管理工作。到2028年底，基本建立基层医疗卫生机构医疗质量管理工作体系，医疗质量持续提升。

二、实施范围

全区乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室。

三、工作任务

（一）改善门诊医疗质量。 严格执行首诊负责制，加强门诊专业力量配备，优化诊疗流程，加强诊疗服务、门诊输液等环节质量安全管理。严格按照基层慢性病防治管理指南、常见病多发病临床诊疗指南、临床技术操作规范（含基层中医适宜技术操作规范，下同）行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，做到合理检查、合理用药。医师按照规范书写门诊医疗文书，提升完整度、规范性及内涵质量，病历记录完整性和及时性进一步提高。

（二）提高急诊急救医疗质量。加强开设急诊、胸痛、卒中及创伤救治单元的基层医疗卫生机构急诊急救能力建设，结合实际加强急救药品与设施设备配备，强化院前急救与院内急诊的信息共享与衔接，提升医务人员对急危重症患者的早期识别、初步救治及稳定生命体征能力，加强与城市医疗集团、医共体牵头医院的技术支持和转诊衔接。

（三）规范提升村卫生室静脉给药服务质量。县级卫生健康行政部门核准后可开展静脉输液业务的村卫生室，要严格遵循“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则，配备独立的静脉给药观察室及观察床，以及常用抢救药品与供氧设施等急救设备，根据《中华人民共和国医师法》等规定配备注册医师和护士。

（四）促进规范合理用药。城市医疗集团、医共体牵头医院定期下沉指导，规范医师及乡村医生处方行为，发挥药师在处方审核与点评中的作用，将用药监管关口前移至处方开具环节，规范慢性病患者长期处方管理，确保用药连续性与安全性。扩大基层用药种类，打破“一品两规”等限制，推动常见病、慢性病药品下沉至乡村。落实抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品分级管理制度。强化合理用药教育与培训，及时干预不合理用药行为，做好药品不良反应监测报告。

（五）保障检验检查质量。完善标本采集运送规范、检验操作规程、仪器设备维护校准及结果报告审核制度。强化室内质量控制，严格落实室间质量评价要求，对未通过项目暂停互认资格并限期整改。落实危急值报告制度，强化人员培训与质量督查，定期组织检验人员参加专业技能培训，定期评估室内质控各项参数。

（六）改进护理服务质量。落实责任制整体护理，按照加强护理工作的有关要求，不断完善并落实护理工作制度，夯实基础护理质量。严格落实分级护理、查对、交接班等核心制度，按照临床护理实践指南和技术标准要求，规范实施各类临床护理技术操作。落实护理不良事件报告制度，持续开展优质护理服务。重点加强基层护理人员静脉输液、伤口护理、应急急救等实用技能培训。

（七）加强院感防控与药械安全。全面加强院感防控与药械安全管理，严格执行清洁消毒、无菌操作及医疗废物规范处置等制度，严禁重复使用一次性医疗器械。切实提升医疗机构工作人员手卫生依从率和消毒灭菌合格率。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，落实感控管理各项要求。

（八）改善住院和手术质量。规范住院病历书写与记录。完善审核、全程追溯、不良反应监测与处置等流程，严格落实三级查房、手术分级管理、临床用血审核、手术安全核查等制度和工作要求，规范诊疗行为，加强患者评估，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。

（九）提高患者随访质量。安排专业医生进行随访，确保患者继续治疗、康复等环节获得科学、专业、便捷的技术服务与指导，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗及不良转归等情况。对健康档案开展自查，加强监测预警与报告。

（十）开展医务人员培训。加强医师、药师、护士、医技人员及乡村医生的执业管理，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程、药品临床应用指南等为重点，开展全员医疗质量管理制度培训及基本理论、基本知识、基本技能培训与实操评价。建立二、三级医院专家下沉基层带教及日常培训评价机制，重点加强全科、急诊、中医（康复）、检验、护理等岗位人才培养，定期开展临床带教、质控指导、病例讨论等。围绕《医疗质量安全核心制度要点（试行）》，强化急诊急救、院感防控、合理用药等实操技能评价。

四、工作安排

（一）每年1月—3月：各基层医疗卫生机构对照本方案工作要求和自查整改表（见附件）全面自查，梳理问题，明确改进措施、责任人及整改时限，限期完成整改。

（二）每年4—10月：各基层医疗卫生机构持续深化医疗质量管理工作，常态化落实各项质控要求。在自治区级各类医疗质控中心指导下，各地（州、市）、县（市、区）卫生健康行政部门组织本级质控中心，落实对辖区内各基层医疗卫生机构质控工作，发现问题督促整改，形成闭环。

（三）每年11—12月：地方各级卫生健康行政部门认真总结年度工作情况，分析质控结果，查找短板弱项，完善质控管理制度，强化常态化基层医疗卫生机构医疗质量监管，组织本地区各类医疗质控中心，结合自治区级及属地质控结果，对基层医疗卫生机构医疗质控情况进行总结分析。

五、工作要求

（一）落实主体责任。自治区卫生健康委负责全区工作方案的制定，指导辖区内地（州、市）级及以下卫生健康行政部门落实相关工作要求和监管责任。各地（州、市）卫生健康行政部门结合实际建设地（州、市）、县（市、区）基层医疗质量控制中心，落实好监管责任。县（市、 区）卫生健康行政部门负责本辖区内医疗质量管理工作体系建设。做好医疗质量监测、质控数据上报、病历电子化等信息化工作。城市医疗集团、医共体牵头医院对所辖基层医疗卫生机构医疗质量负总责，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）主要负责人是基层医疗卫生机构医疗质量安全的第一责任人，依托县级医疗质量管理委员会完善医疗质量管理制度，落实各项具体工作任务。

（二）完善医疗质量管理制度。建立健全各项医疗质量管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理。每季度至少召开1次医疗质量管理专题会议，研究部署医疗质量工作，建立医疗质量反馈和改进制度。

（三）建立质控体系。依托现有质控资源建立自治区、地、县、乡四级质控体系。各级质控中心在本级卫生健康行政部门领导下开展工作。自治区卫生健康部门指导自治区级质控中心细化基层医疗卫生机构的医疗质量安全核心制度。地（州、市）级质控中心于8月前明确基层医疗卫生机构的医疗质量改进目标和质控工作改进目标，制定医疗质量控制评价指标，指导县级质控中心落实辖区内基层医疗卫生机构质控工作。县级质控中心负责基层医疗卫生机构质控工作，制定基层医疗质量改进工作计划并组织实施，监测、分析基层医疗质量情况，并反馈地（州、市）级质控中心。基层医疗卫生机构要落实各项具体任务，开展自查整改。

（四）建立长效机制。各地结合基层医疗卫生机构巡查、“优质服务基层行”活动评价等工作，建立培训评价与执业挂钩机制，针对基层医疗卫生机构医疗质量工作存在的问题开展专项整改。做好政策宣传，不断总结经验，巩固基层医疗卫生机构医务人员质量安全意识和“以患者为中心”服务理念。

附件：基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026-2028年）自查整改表